Cotação

PERFIL AUTOMÓVEL
NOME/RAZÃO SOCIAL:	CPF/CNPJ:

ENDEREÇO
AV/RUA:	N.:	CEP.:

BAIRRO:	CIDADE:	ESTADO:	BLOCO:	APTO:

DADOS PESSOAIS (segurado)
E-MAIL:	FONE FIXO:	CELULAR:

SEXO:	RG.:	DT. EXP:	ESTADO CIVIL:

CORRENTISTA DO BANCO:	AGÊNCIA:	C/C:

DADOS AUTOMÓVEL
MARCA:	MODELO:	0Km:
		---SimNão

COR:	COMBUSTÍVEL:	KIT GÁS:	KM ATUAL:
		---SimNão

OPCIONAIS:	N. RENAVAM:

PLACA:	CHASSI:	ALARME:	TIPO:
		---SimNão

DADOS PRINCIPAL CONDUTOR
O principal condutor dirige o veículo 85% do tempo (semanal) ? ---SimNão	Tempo de habilitação:

Nome:	Estado civil:	Profissão:

Data de Nascimento:	CPF:	Relação com o segurado:

CEP residencial:	CEP pernoite do veículo:	CEP trabalho:

QUESTIONÁRIO DE RISCO
1 - Reside com o principal condutor pessoas com idade entre 18 e 24 anos?	---SimNão
2 - Algum dos residentes e/ou dependentes entre 18 ou 24 dirigem este veículo?	---SimNão
3 - Caso tenha residentes e/ou dependentes que utilizam este veículo, favor informar a idade e sexo de cada um?
4 - O principal condutor possui filhos?	---SimNão
5 - Caso tenha filhos, favor informar a idade e sexo de cada um?
6 - O veículo está em nome do segurado?	---SimNão
7 - Está alienado/financiado?	---SimNão
8 - Teve algum veículo roubado/furtado nos últimos 2 anos?	---SimNão
9 - Se sim, de quem era o veículo?
10 - Quantos carros existem na residencia além deste?
11 - Se com seguro, qual a seguradora(s)?
12 - Qual a quilometragem média de rodagem por mês?
13 - Qual a distância de casa ao trabalho (Km)?
14 - Utiliza o veículo para ir até o trabalho?	---SimNão
15 - Utiliza o veículo para visitar clientes?	---SimNão
16 - Utiliza o veículo para ir à faculdade/academia?	---SimNão
17 - Utiliza o veículo somente para lazer?	---SimNão
18 - Possui garagem fechada na residência?	---SimNão
19 - Possui garagem fechada no trabalho?	---SimNão
20 - Possui garagem fechada na academia?	---SimNãoNão utiliza para esta finalidade
21 - Possui garagem fechada na faculdade?	---SimNãoNão utiliza para esta finalidade
22 - Reside em?	---CasaApartamentoCasa Condomínio
23 - Portão Automático (Controle Remoto)	---Sim, na residênciaSim, no trabalhoSim, na residência e no trabalho

OUTROS CONDUTORES (Quando Houver)
Nome:		Dt. Nascimento:
Estado civil:	Relação com segurado:	(%) de utilização:
Nome:		Dt. Nascimento:
Estado civil:	Relação com segurado:	(%) de utilização:
Nome:		Dt. Nascimento:
Estado civil:	Relação com segurado:	(%) de utilização:

PERFIL JOVEM (Somente se o principal condutor tiver idade até 24 anos)
Utiliza o veículo para diversão noturna mais que 3 vezes por semana? ---SimNão		Se não, qto. em média? ---simnão
Estuda? ---SimNão	Período: ---DiurnoNoturnoIntegral	Faz academia? ---simnão	Trabalha? ---SimNão
Fez algum curso de direção defensiva nos últimos 2 anos? ---SimNão